Author: Mz
Last saved by: eva
Company: MPSV

Viz pokyny na stránce 12

E 213 | CZ | (^1)
EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ
Předpisy sociálního zabezpečení
EEA*
PODROBNÁ  LÉKAŘSKÁ  ZPRÁVA

Nařízení 1408/71: Čl. 39 až 41; Čl. 87

1.1 | Instituce, jíž je zpráva určena
1.1.1 | Název |
1.1.2 | Adresa (^2) |
1.1.3 | Reference |

1.2 | Vyšetřovaná osoba
1.2.1 | Příjmení (^3)
1.2.2 | Jméno | Dřívější příjmení (^3) | Místo narození (^4)
1.2.3 | Datum narození | Pohlaví | Státní příslušnost | D.N.I. (^5)
1.2.4 | Adresa (^2)
1.2.5 | Poslední zaměstnání (^6) |
1.2.6 | ☐ | Číslo pojištění |
1.2.7 | ☐ | Číslo důchodu |
1.2.8 | Číslo spisu |
1.2.9 | Datum podání žádosti o důchod |
1.2.10 | Datum podání žádosti o přezkoumání na základě zhoršení |

1.3 | Lékař, který vystavil zprávu
1.3.1 | Příjmení | | Jméno |
1.3.2 | Adresa (^2) |
1.3.3 | Vyšetřující lékař (^7) |

1.4 | Instituce, která požádala o provedení vyšetření
1.4.1 | Název |
1.4.2 | Adresa (^2) |
1.4.3 | Referenční číslo spisu |
1.4.4 | Razítko
| 1.4.5 | Datum |
| 1.4.6 | Podpis |
| | ……………………………………………..

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |
2.1 | Posudek na základě vlastního vyšetření: | | (datum) |
2.2 | Posudek na základě lékařské zprávy: | | (datum) |
3 | Anamnéza pacienta
3.1 | Lékařská anamnéza
3.2 | Závažné potíže v současnosti
3.2.1 | Lékař, který v současné době ošetřuje pacienta
3.3 | Nynější léčba
3.4 | Sociální vývoj a dřívější zaměstnání (^6)
3.4.1 | Je dotyčná osoba v současné době výdělečně činná?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne | ☐ | Délka pracovní doby (hod.) |
| Druh současného zaměstnání |
3.4.2 | Pracovní úrazy/nemoci z povolání |
3.4.3 | Druh posledního zaměstnání |
3.4.4 | Práce neschopen | ☐ | od |
| Ukončení pracovní činnosti | ☐ | dne |

E 213
Příjmení, jméno | | datum |
4 | Nálezy
4.1 | Celkový stav
| Výška | | cm | Hmotnost | | kg
| Stav výživy: | ☐ | dobrý | ☐ | nadváha | ☐ | podváha
| Sliznice: |
| Pokožka |
| Psychický stav, nálada |
| Poznámky a připomínky
4.2 | Hlava |
4.2.1 | Zrak |
4.2.2 | Sluch |
4.2.3 | Ostatní smyslové orgány |
4.3 | Krk (vnější nález) |
4.3.1 | Kontrola štítné žlázy |
4.3.2 | Lymfatické uzliny |
4.3.3 | Ostatní |
4.4 | Dýchací orgány
4.5 | Oběhový systém
4.5.1 | Srdce |
4.5.2 | Tep |
4.5.3 | Krevní tlak (v klidu) |
4.5.4 | Krevní tlak (druhé měření) |
4.5.5 | Periferní cévy |
4.5.6 | Edém |
4.5.7 | EKG (v klidu) |
4.6 | Břišní dutina |
4.6.1 | Trávicí soustava a s ní spojené orgány v dutině břišní
4.6.2 | Játra |
4.6.3 | Slezina |
4.6.4 | Endokrinní systém |
4.7 | Urogenitální systém

E 213
Příjmení, jméno | | datum |

Další stránka pro neutrálně-nulovou metodu 

4.  Měření pohybového ústrojí (neutrálně-nulová metoda)
Uveďte pouze patologické nálezy nebo ty normální nálezy, které by měly být zaznamenány

1. | Páteř
1.1 | Natahování/ohýbání (flexe) 40-0-40^o | ^o
1.2 | Vzdálenost mezi bradou a hrudní kostí | cm
1.3 | Otáčení doprava/doleva 60-0-60 ^o | ^o
1.4 | Boční (laterální) sklon doprava/doleva 40-0-40 ^o | ^o
1.5 | Test bederně páteřní mobility (pohyblivosti) 8-10-15 cm
| - 10 - cm | cm
| FBA cm | cm
1.6 | Otáčení doprava/doleva 50-0-50 ^o | ^o
1.7 | Boční (laterální) sklon doprava/doleva 30-0-30 ^o | ^o
2. | Ramenní kloub
2.1 | Otáčení vnější/vnitřní 50-0-95 ^o | D | ^o | G | ^o
2.2 | Abdukce/addukce 180-0-40 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
2.3 | Dozadu/dopředu 40-0-160 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
3. | Loketní kloub
3.1 | Extenze/flexe 10-0-150 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
3.2 | Supinace/pronace 85-0-85 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
4. | Zápěstí (Zápěstní kloub)
4.1 | Extenze/flexe 50-0-50 ^o | Pravé | ^o | Levé | ^o
4.2 | Abdukce/addukce 35-0-25 ^o | Pravé | ^o | Levé | ^o
5. | Kyčelní kloub
5.1 | Extenze/flexe 10-0-130 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
5.2 | Abdukce/addukce 50-0-25 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
5.3 | Vnější/vnitřní otáčení 35-0-45 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
6. | Kolenní kloub
6.1 | Extenze/flexe 5-0-150 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
7. | Kotník
7.1 | Extenze/flexe 40-0-25 ^o | Pravý | ^o | Levý | ^o
8. | Obvod horní končetiny v cm
| | D | G
8.1 | Nadloktí (15 cm nad boční středovou čarou) | |
8.2 | Loketní kloub | |
8.3 | Předloktí (10 cm pod boční středovou čarou) | |
8.4 | Zápěstí | |
8.5 | Záprstí (bez palce) | |
9. | Obvod dolní končetiny v cm | |
| | D | G
9.1 | Stehno 20 cm nad středem oblasti kolenního kloubu | |
9.2 | Střední čéška | |
9.3 | Lýtko (15 cm pod prostředkem kloubní oblasti) | |
9.4 | Lýtko (nejmenší obvod) | |
9.5 | Kotník | |

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |

4.8 | Pohybový systém (pokud to bude nutné, použijte neutrálně nulovou metodu, viz stránka 4)
4.8.1 | Páteř
4.8.2 | Horní končetiny
4.8.3 | Dolní končetiny
4.9 | Přítomnost lymfatických uzlin
4.10 | Neurologický nález |
| Pohyb | ☐ | normální | ☐ | špatně pohyblivý | ☐ | zpomalený | ☐ | slabý
| (síla a charakter): | | | | | | | |
| Chůze: | ☐ | normální | ☐ | nemotorná | ☐ | poškození | ☐ | poškození
| | | | | | | na pravé straně | | na levé straně
| Reflexy |
4.11 | Psychoautonomní symptomy nebo psychologicky determinované fyzické symptomy
4.12 | Ostatní (alergie atd.)

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |

5 | Testy funkcí a ostatní testy (když je to nutné)
5.1 | Funkce plic
5.2 | Srdeční funkce/cvičení EKG
5.3 | Dopplerova ultrasonografie (srdce a cévy)
5.4 | Snímky (udejte datum)
5.4.1 | Nálezy v dnešním rentgenovém vyšetření
5.4.2 | Dřívější nálezy/rentgenová vyšetření provedená někde jinde
5.4.3 | Ultrasonografie (břišní dutina a jinde)
5.4.4 | MRI a zvláštní vyšetření
5.5 | Laboratorní výsledky
5.6 | Ostatní testy

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |

6. | Dodatečný list pro další nálezy specialistů (vyplňte pouze, pokud je to vhodné)

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |

7 | Diagnóza

(doporučený kód ICD)

8 | Shrnutí
| Průběh nemoci
| Poškození zdraví
| Funkční nedostatky
| Srovnání s předchozí zprávou (ze dne       )
| zlepšení | ☐ | zhoršení | ☐ | žádná změna | ☐

9 | Pojištěná osoba je i nadále schopna pravidelně vykonávat následující druhy prací
| těžkou | ☐
| středně těžkou | ☐
| lehkou | ☐

E 213
Příjmení, křestní jména | | Datum |

10 | Následující omezení by měla být vzata v úvahu
10.1 | Dotyčná osoba může provádět pouze práce bez
| vlhka | ☐ | chladu | ☐
| horka | ☐ | hluku | ☐
| kouře, plynů, par | ☐ | |
| provozu na směny | ☐ | nočních směn | ☐
| častého ohýbání, zvedání a přenášení předmětů | ☐ | |
| stoupání na rampy, žebříky a schody | ☐ | nebezpečí pádu | ☐
10.2 | Dotyčná osoba může provádět pouze práce za následujících podmínek
| pouze vsedě | ☐ | pouze s dodatečnými přestávkami | ☐
| pouze v místnosti | ☐ | (navíc k obvyklým přestávkám) |
| | | počet a délka přestávek |
| práce, při níž se mění poloha práce | ☐ | práce, při níž se střídá chůze, | ☐
| | | práce vestoje a vsedě |
| práce pouze s určitým časovým tlakem | ☐ | |
10.3 | Pracovní výkon je omezen, protože pojištěná osoba má omezení v používání
| svých smyslových orgánů, rukou atd. |
| je alergická na |
11. | Další otázky
11.1 | Může pojištěná osoba pracovat s obrazovkou?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ne, uveďte důvod |
11.2 | Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby na pracovišti?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ne, uveďte důvod |
11.3 | Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby doma?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ne, uveďte důvod |

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |

11.4 | Může pojištěná osoba pracovat na plný pracovní úvazek ve své poslední profesi jako
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v procentech pracovního dne)
11.5 | Může dotyčná osoba vykonávat přizpůsobenou práci?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ano, uveďte některé příklady přizpůsobené práce
11.6 | Může být upravená práce vykonávána na plný pracovní úvazek?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo jako procento pracovní doby)
11.7 | Invalidita znemožňující výkon posledního povolání je na základě legislativy státu trvalého pobytu
| ☐ | úplná | ☐ | částečná
| pokud je částečná, uveďte stupeň
| (netýká se Německa a Nizozemska)
11.8 | Stupeň invalidity pro jakoukoliv jinou práci s odkazem na schopnosti dotyčné osoby na základě legislativy státu trvalého pobytu
| (netýká se Německa, Irska, Lucemburska a Nizozemska)
11.9 | Kategorie invalidity na základě legislativy státu trvalého pobytu
| (Vyplňte pouze v případě, kdy byla lékařská prohlídka provedena v souvislosti s rozhodnutím, ve věci žádosti o invalidní důchod)
| (netýká se Německa a Nizozemska)
11.10 | Určená omezení
| (a)  jsou trvalá od |
| (b)  jsou dočasná od | | do |
11.11 | Bylo by možné zlepšit současný zdravotní stav?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne | ☐ | Není možná žádná odpověď
| Pokud „ano“, uveďte opatření

E 213
Příjmení, jméno | | Datum |

11.12 | Existují možnosti jak zlepšit pracovní schopnost prostřednictvím
| ☐ | lékařského tréninku
| ☐ | profesionálního tréninku
| ☐ | Ano | ☐ | Ne | ☐ | Není možná žádná odpověď
12. | Je v budoucnosti nutné nové vyšetření?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud ano, uveďte kdy

Podpis lékaře | Razítko

E 213

POKYNY

Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem nebo na psacím stroji. Formulář má 13 stránek. 
 Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

POZNÁMKY

*	Smlouva EEA o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení; pro účely této smlouvy platí tento formulář také pro Island, Lichtenštejnsko a Norsko.
(1)	Symbol státu, v níž je formulář vyplňován: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo; GR = Řecko; 
E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; NL = Nizozemsko; 
A = Rakousko; P = Portugalsko; FIN = Finsko; S = Švédsko; GB = Velká Británie; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko.
(2)	Ulice, číslo, PSČ, město, stát, telefonní číslo.
(3)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.
U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, v němž jsou uvedena na kartě totožnosti nebo v cestovním pase.
(4)	U portugalských distriktů uveďte také farnost a místní úřad.
(5)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, když je karta prošlá. V opačném případě uveďte „žádné (není)“.
(6)	Pokud je to možné, uveďte všechna povolání, v nichž pojištěná osoba pracovala. Tato informace se uvede na základě sdělení dotyčné osoby. Tam, kde je to nutné, vložte dodatečné stránky.
(7)	Netýká se Norska.

__________________________________

E 213  dodatečná stránka č. 1

DODATEČNÉ INFORMACE PRO ÚČELY INSTITUCÍ V NIZOZEMSKU

Otázky | Odpovědi
Může pojištěná osoba | Ne | Příležitostně | Někdy | Pravidelně | Bez omezení
1. | sedět | | | | |
2. | stát | | | | |
3. | chodit | | | | |
4. | klečet/plazit se/sedět v dřepu | | | | |
5. | pracovat s ohnutými zády | | | | |
6. | často se shýbat nebo otáčet | | | | |
7. | používat šíji | | | | |
8. | držet natažené paže | | | | |
9. | držet zvednuté ruce | | | | |
10. | používat ruce/prsty | | | | |
11. | zvedat a nosit max.     kg | | | | |
12. | pracovat v následujících podmínkách: | | | | |
- být vystaven/a náhlým změnám teplot | | | | |
- snášet vysokou vlhkost (> 90 %) | | | | |
- snášet nízkou vlhkost (< 35 %) | | | | |
- snášet silné změny klimatu | | | | |
13. | snášet intenzívní kontakty (pokožky) s pevnými a kapalnými látkami | | | | |
14. | snášet vibrace | | | | |
15. | nosit ochrannou výstroj | | | | |
16. | dodržovat náročný pracovní rytmus | | | | |
17. | snášet nečinnost | | | | |
18. | plnit konfliktní požadavky vyplývající z funkce | | | | |
19. | řešit konflikty | | | | |
20. | dělat monotónní práci | | | | |
21. | provádět cyklicky se opakující práci | | | | |
22. | mít odpovědnost | | | | |
23. | pracovat sám (sama) | | | | |
24. | pracovat s ostatními | | | | |

E 213  dodatečná stránka č. 2

DODATEČNÁ STRÁNKA PRO ÚČELY BRITSKÝCH INSTITUCÍ

A.  Vyplňte ve všech případech

1. | Jméno a adresa lékaře osoby uvedené v bodě 1.2

B.  Vyplňte v případech, kdy má osoba psychické zdravotní problémy.
2. | Zaškrtněte jedno z níže uvedených okének, pokud příslušná osoba má některou z následujících chorob nebo stavů, které omezují nebo znemožňují její pracovní schopnost
| ☐ | duševní choroba (pokud ano, uveďte konkrétně) |
| ☐ | značný stupeň poruchy osobnosti
| ☐ | vážná neschopnost učení
| ☐ | alkohol nebo zneužívání látek
| ☐ | porucha funkce mozku jako následek onemocnění organismu nebo traumatického zranění mozku
| Pokud jste zaškrtli některé z výše uvedených okének, vyplňte části 3 až 7

3.

Vykazovala osoba někdy během posledních šesti měsíců paranoidní rysy, má přeludy, halucinace 
nebo jiné jasně psychotické symptomy/chování?

| ☐ | Ano | ☐ | Ne

4. | Bere osoba neuroleptické léky a/nebo léky měnící náladu, které mohou být podávány orálně nebo injekčně (dlouhodobá léčba formou injekcí)?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne

5. | Potřebuje dotyčná osoba v důsledku vlivu podmínek zaškrtnutých ve výše uvedeném bodě 2 trvalou péči nebo dohled?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud „ano“, je dotyčná osoba v domácí nebo v ústavní péči?
| ☐ | Doma | ☐ | V ústavní péči

6. | Dochází osoba nejméně jednou týdně do střediska denní péče (kde je k dispozici kvalifikovaná ošetřovatelská péče)?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne

7. | Jméno a adresa konzultujícího psychiatra

8. | Uveďte jakékoliv poznámky, které mohou napomoci k určení závažnosti duševních zdravotních problémů dotyčné osoby, a to i v případě, když jste nezaškrtli žádné okénko v části 2:

__________________________________
E 213  dodatečná stránka č. 3

DODATEČNÉ INFORMACE PRO ÚČELY NORSKÝCH INSTITUCÍ

1. | Pokud zde existují jiné příčiny pracovní neschopnosti než nemoc, uveďte krátký popis a stupeň jejich přispění k neschopnosti

2. | Byl pacient během období bezprostředně předcházejícího nynější neschopnosti částečně zaměstnán domácí prací a částečně byl zaměstnán / pracoval jako osoba samostatně výdělečně činná?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne

3. | Vznikají pacientovi v důsledku nemoci trvale dodatečné náklady na dopravu, dietní, stravovací atd., které nejsou úplně nebo částečně kryty  soustavou sociálního zabezpečení?
| ☐ | Ano | ☐ | Ne
| Pokud „ano“ uveďte typ a výši dodatečných nákladů

__________________________________